Gåten om det kroniske utmattelsessyndromet (Wall Street Journal)

Journalisten Amy Dockser Marcus i Wall Street Journal følger ME-saken nøye, og har hatt flere innlegg på WSJs helseblogg. Mange av dem har jeg oversatt til norsk på denne bloggen.

Nå har hun kommet med en litt lengre artikkel med tittelen «The Puzzle of Chronic Fatigue Syndrome», som går mer i dybden på materien. Artikkelen gir et historisk perspektiv på sykdommen, som er verdt å få med seg.

Jeg vil selvfølgelig anbefale alle å lese den opprinnelige artikkelen, hvor det er flere interessante bilder, video, faktabokser osv som jeg ikke tar med i min oversettelse her. På slutten av dette innlegget vil du finne en liten kommentar fra meg om artikkelen.

Men jeg lærer mer av å oversette til norsk enn å bare lese en artikkel på engelsk, så nå har jeg med interesse jobbet meg gjennom denne ganske lange artikkelen. Jeg håper flere leser og synes det er interessant.

~

Gåten om det kroniske utmattelsessyndromet

Av Amy Dockser Marcus

En snørik ettermiddag i 1985 dro åtte barn fra det lille jordbrukssamfunnet i Lyndonville, N.Y. på sledetur sammen. Innen få uker var de alle blitt syke.

David Bell, den lokale legen som behandlet barna, husker at symptomene deres var influensalinkende: sår hals, feber, muskelsmerter og alvorlig utmattelse. Etter tre dager var de fortsatt ikke blitt friske. Så en uke. En måned. Nitti dager.

Nesten 25 år etter «Lyndonville-utbruddet» av kronisk utmattelsessyndrom, brygger det en kontrovers blant forskerne over hva som forårsaket sykdommen. En småbylege håper at hans pasienter vil kunne bidra med svaret. Wall Street Journals Jason Bellini rapporterer.  (Se video her)

Seks måneder etter sledeturen, kunne barna fortsatt ikke dra tilbake til den eneste skolen i byen. De hadde problemer med å komme seg ut av sengen. Lys ga dem hodepine. Fire av de åtte barna var så syke at de var i hovedsak invalidisert, husker Bell. Tester utelukket kyssesyke og andre infeksjoner. «Vi hadde ingen idé om hva alt dette hva,» sier han.

I løpet av de neste to årene spredte denne mystiske sykdommen seg  i hele den landlige småbyen halvveis mellom Buffalo og Rochester. Til slutt hadde den rammet 214 personer innenfor en radius på ca. 49 kilometer, 46 av dem var barn.

I de neste 25 årene kom Dr. Bell, som var en medisiner utdannet ved Boston University, til å samarbeide i studier, opprettholde en stor database over pasienter og skrive bøker, i et forgjeves søk etter årsaken til sykdommen som mange av hans pasienter ble bedre av, og som mange ikke ble bedre av. Sykdommen skulle etterhvert komme til å bli definert som kronisk utmattelsessyndrom, men forskere har fortsatt ikke funnet årsaken til den. «Jeg fant ut at jeg kom aldri til å få vite hvorfor disse barna ble syke,» sier Dr. Bell.

Kronisk utmattelsessyndrom er en utrolig utfordrende lidelse. Det er ingen diagnostisk test, ingen blodprøve og ingen skanning, så diagnosen blir satt ved å ekskludere andre tilstander. De vanlige symptomene, slik som alvorlig utmattelse, muskelsmerter og svakhet, avhenger av pasientens opplevelse og er vanskelig å måle. I tillegg er mange av symptomene også tilstede i andre sykdommer.

Noen personer diagnostiserer seg selv, og tror feilaktig at de har kronisk utmattelsessyndrom når de i virkeligheten lider av noe annet. Mange andre kan ha feil diagnose, eller ingen diagnose i det hele tatt. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tror at av de estimerte 1 million til 4 milloner amerikanere som er rammet, har mindre enn 20% faktisk blitt diagnostisert.

Nå fokuserer pasienter med kronisk utmattelsessyndrom på ny forskning – og Dr. Bell håper at hans livslange søken etter å finne årsaken til utbruddet i Lyndonville nærmere seg slutten.

I 2009 publiserte forskere en artikkel i tidsskriftet Science hvor de avlørte at i 67% av prøvene fra 101 pasienter med kronisk utmattelsessyndrom, fant de et retrovirus kalt XMRV. Dr. Bell, som tidligere hadde mistanke om en kobling til retrovirus, lurte på om det var den forklaringen han hadde lett etter.

Pasientene i Lyndonville var opprømte over oppdagelsen. «Holy smokes! Like før jeg har tenkt å pensjonere meg så kommer dette,» delte Dr. Bell, nå 65 år, med sine pasienter på websiden sin. En retroviral kobling ville ikke bare bevise en konkret årsak, men også åpne for muligheten for å behandle det med antiretrovirale medisiner.

Dr. Bell oppsøkte sine gamle pasienter for å teste dem. Selv om antallet som ble testet var lite, så han resultatene som et varsel: 70% av prøvene kom tilbake med positive resultater for XMRV-relaterte virus.

Så kom et alvorlig tilbakeslag: Andre laboratorier som forsøkte å replikere resultatene fra Science-artikkelen var ikke i stand til å finne retroviruset hos pasienter med sykdommen. I en høy-profilert artikkel publisert forrige juli, var ikke forskere fra CDC i stand til å finne XMRV-viruset hverken hos pasienter med sykdommen eller hos friske kontroller. Den manglende evnen til andre laboratorier i å bekrefte resultatene reiste spørsmål om validiteten av det retrovirale funnet.

Debatten om XMRV har blitt sammenvevd med den større uenigheten som rører ved nesten ethvert aspekt ved kronisk utmattelsessyndrom. Ikke alle forskere er enige i kriteriene CDC bruker for å definere pasienter med kronisk utmattelsessyndrom, og har brukt en annen definisjon. Over flere år har kronisk utmattelsessyndrom hatt ulike navn i andre land, inkludert myalgisk encephalomyelitt i Storbritannia. Mange pasienter hater navnet kronisk utmattelsessyndrom fordi de synes det trivialiserer sykdommen.

Pasientene rapporterer ofte en plutselig, influensaliknende sykdomsstart, men en av vanskelighetene med en diagnose på kronisk utmattelsessyndrom er at den ikke kan settes før symptomene har vedvart i minst seks måneder, noe som gjør det til en utfordring å fastslå det som opprinnelig utløste den. Noen studier har indikert at kronisk utmattelsessyndrom kan utløses av traumer slik som en bilulykke. Nylig fant en studie ved CDC ut at barndomstraumer kan være en risikofaktor – selv om CDC påpeker at vanskeligheter i barndommen ikke forårsaker sykdommen.

Man forstår fortsatt ikke hvordan – eller i det hele tatt om – syndromet sprer seg. Men siden 1930-årene har det vært minst 12 rapporterte utbrudd  i den medisinske litteraturen om kronisk utmattelsessyndrom i samfunn verden over. Et utbrudd i Norge i 2004 skjedde etter at en av byens offentlige drikkevannskilder ble forurenset av Giardia lamblia-parasitten; 58 personer diagnostisert med det som blir kalt post-infektiøs utmattelse blir fulgt der.

De mange kontroversene har ført til at mange pasienter føler at de har blitt mistrodd – av venner som ikke forstår hvorfor pasientene ser bra ut, men ikke kan fungere, av leger som tviler på symptomene deres, av forskere som fortsatt ikke forstår hvorfor mennesker får dette syndromet. Det er en av grunnene til at en mulig link mellom XMRV og kronisk utmattelsessyndrom ble så allment omfavnet av pasientmiljøet. Det tilbød en entydig forklaring på hvordan noen kan ha blitt syke, og en mulig måte å behandle det på.

Debatten om XMRV har blitt dypfølt i Lyndonville, med den pittoreske landsbygda, røde låver, høyballer og Amish-landbrukere som kjører hester og vogner. Samfunnet der har blitt et laboratorium for forskning på kronisk utmattelsessyndrom. Forskere fortsetter å studere landsbyen fordi pasientene som ble syke i utbruddet levde i det samme geografiske området, ble syke etter en infeksjon, og ble alle behandlet av én lege.

Dr. Bell, som begynte å jobbe på Universitetet i Rochester etter å ha fullført sin medisinske utdannelse, ønsket å bli en landsbylege. En ettermiddag i 1978 kjørte han gjennom Lyndonville da han så et våningshus med utsikt over Lake Ontario, og på et øyeblikks innskytelse bestemte han seg for å kjøpe det. Mange av hans pasienter var melkebønder og fabrikkarbeidere som ikke kunne betale ham kontant, men som ville etterlate mat ved døren hans eller reparere den ødelagte traktoren hans som betaling. Han hadde et kontor i byen, men gjorde husbesøk på hesteryggen.

Når utbruddet begynte, var ikke Dr. Bell sikker på hva det var, og undersøkte enhver mulig ledetråd, inkludert å samle inn melkeprøver fra de geitene som ga melk til den varme sjokoladen barna drakk etter sledeturen. Han mistenkte en infektiøs årsak fordi alle barna ble syke på samme tid.

Don Duncanson var en av barna som dro på sledetur den dagen i oktober. På det tidspunktet var Mr. Duncanson en frisk 14-åring på skolens bryteteam, som sier han var vant til smerte fra konstant trening.

Erfaringen med å bli syk sjokkerte ham. Lymfeknutene hans var smertefullt hovne. Lyset ga ham hodepine. Han mistet ukesvis med skolegang, ute av stand til å bevege seg fra sofaen. Etter at han kom tilbake på skolen, var han ofte så trøtt at han sovnet ved pulten. Noen av lærerne smilte hånlig da han fortalte dem at han ikke følte seg bra. «Du er bare et barn. Du tror det bare er noe i hodet ditt,» sier han. «Jeg prøvde å ikke snakke om det.»

Ginger Burg var også 14 da hun først ble syk i 1986. En sommer-ettermiddag husker hun som å være en frisk tenåring som spilte basketball og baseball. Den neste dagen klarte hun ikke å komme seg ut av sengen. Hennes foreldre dro til sykehuset med henne i full fart, hvor legene fortalte henne at hun hadde hepatitt, streptokokkinfeksjon i halsen og lungebetennelse.

Da hun etterhvert kom hjem, synes hun å bli syk konstant. Hver gang hun stod oppreist i lenger enn noen få minutter, følte hun seg svimmel. En nevrolog som testet henne kunne ikke finne noe galt, og foreslo at hun var en hypokonder, forteller hun.

Perpleks over årsaken til utbruddet – som varte til slutten av 1987 – forsøkte Dr. Bell å få helsemyndighetene til å rette oppmerksomheten mot Lyndonville. Dr. Bells kontor sendte biopsier fra lymfeknuter til 12 av de sykeste barna til CDC, men biopsiene kom tilbake med normalt resultat.

Rundt den samme tiden studerte CDC-etterforskere et lignende utbrudd i Lake Tahoe, Nevada. De kunne ikke finne en årsak der heller. I 1988 ble en CDC-sponset workshop holdt og førte til at forskerene ga tilstanden navnet kronisk utmattelsessyndrom.

I 1989 sendte Dr. Bell blodprøver av sine pasienter i Lyndonville til en immunolog ved navn Elaine DeFreitas ved Wistar Institute i Philadelphia. Hun fant bevis for et retrovirus i blodet til to tredjedeler av de 3o pedriatriske og voksne pasientene diagnostisert med kronisk utmattelsessyndrom.

Dette var et signifikant gjennombrudd fordi et retrovirus – ulikt andre virus – integreres i en persons DNA, hvor det under visse omstendigheter plutselig kan begynne å lage et virus igjen. Dette kan forklare pasientenes symptomer som syntes å avta for så å vokse igjen, og alvorligheten av sykdommen deres. HIV, det best kjente retroviruset, blir behandlet med en kombinasjon av anti-retrovirale medisiner som angriper viruset på forskjellige stadier i dets replikasjon.

Dr. DeFreitas funn ble annonsert med store fanfarer på en vitenskapelig konferanse i 1990 og ble presentert på kveldsnyhetene. Så, i et ødeleggende slag mot denne teorien, viste det seg at forskere ved CDC ikke kunne replikere oppdagelsen hennes.

«Vi var alle overbeviste for en stund (om at Dr. DeFreitas) var inne på det,» sier Thomas M. Folks, som var en av CDC-forskerne som ikke klarte å reprodusere hennes funn. Forskerne kom til å tro at retroviruset hun fant skyldes kontaminering som utilsiktet kom med i prøvene hun testet. «Slike ting skjer,» sier Dr. Folks.

Dr. DeFreitas kunne ikke nås for en kommentar. Men Dr. Bell, som er listet som med-forfatter i artikkelen, er uenig. Han sier han fortsatt tror at CDC ikke fant viruset fordi forskerne der ikke fulgte Dr. DeFreitas eksakte protokoll.

Dr. Folks, som forlot CDC i 2007, sier at CDC burde ha vært i stand til å finne viruset ved å følge sin egen protokoll. Han tror at forskerne og legene kom nært på pasientene og oppriktig ønsket å hjelpe dem. Det gjør det hardt å gi slipp på et funn som synes å tilby håp om en løsning, legger han til.

Når CDC ikke kunne replikere funnene, forsvant finansieringen og interessen avtok. Dr. DeFreitas avviklet sin forskning.

I løpet av de neste 25 årene, ble noen i Lyndonville friske, mens andre ble det ikke. Mange ble stigmatisert for å ha funnet på sin egen sykdom. «Vi ble sett på som gale, vrangforestillinger, late mennesker,» husker Ms. Burg.

I løpet av denne tiden har noen leger og forskere satt frem teorier om at, uavhengig av sykdommens årsak, varighet og intensitet, kunne den influeres av en persons mestringsstrategier.

Nortin M. Hadler, en revmatolog ved Universitetet i North Carolina Hospitals, sier at det faktum at det ikke er noe diagnostisk test for sykdommen kan bidra til måten pasienten mestrer den på. Mange pasienter føler de må bevise at de har en sykdom for å føle seg validert, sier han. Som et resultat, «blir de sykere og sykere.»

På tross av CDCs manglende evne til å finne et retrovirus, ga ikke Dr. Bell opp sin teori. Han skrev bøker og opprettholdt en database over barna som ble syke under utbruddet. I 2001 publiserte han en oppfølgingsrapport om 35 av dem.

Når den nye oppdagelsen ble publisert i Science i 2009, begynte Dr. Bell å arbeide for å få informasjonen ut, og varslet så mange pasienter fra det originale utbruddet som mulig.

På samme tid så Maureen Hanson, en molekylær-biolog ved Cornell University, også artikkelen i Science. Dr. Hanson, som har et familiemedlem med kronisk utmattelsessyndrom som hadde blitt diagnostisert av Dr. Bell, spurte ham om de kunne jobbe sammen om en retrovirus-studie. Hun ville teste for familien av murine leukemia virus-related viruses, eller MLVs, som XMRV også hører til.

Dr. Bell kontaktet pasientene han hadde behandlet i årenes løp for at Dr. Hanson skulle få teste dem. Han identifiserte 10 personer som fortsatt var alvorlig syke, 10 personer som anså seg selv som friske, og 20 friske personer som fungerte som kontroller.

En av de første samtalene gikk til Don Duncanson. Mr. Duncanson, nå en 40-åring med gråstenk i håret, jobber med vedlikehold på en skole i nærheten og er brytetrener. Mr. Duncanson sier at han fortsatt kjenner noen av symptomene. Skarpt lys utendørs gjør vondt i øynene, og det er fortsatt dager han må tvinge seg selv til å komme seg opp av sengen. «Det er normalt for meg nå,» sier han.

I den nye studien ble Mr. Duncanson klassifisert som en pasient som har blitt frisk, basert på hans symptomer. Han testet positivt for MLV-liknende virus.

Dr. Bell kontaktet også Ginger Burg. Nå i en alder av 38 er hun fortsatt alvorlig rammet av kronisk utmattelsessyndrom. Hun tilbringer timesvis hver dag liggende nede og har konstant hodepine. Hun kan ikke stå oppreist lenge uten å føle seg svimmel. Ms. Burg testet også positivt.

På et møte i desember, ble Dr. Hanson invidert av en FDA rådgivningskomité for blodspørsmål for å presentere Lyndonville-studien. Komiteen forsøkte å bestemme om pasienter med kronisk utmattelsessyndrom burde forbys å donere blod.

I sin presentasjon sa Dr. Hanson at sju av de 10 mest alvorlig rammede Lyndonville-pasientene, sju av de 10 pasientene som hadde blitt friske, og fire av de 20 personene i kontrollgruppen testet positivt for MLV-liknende virus.

Majoriteten av komitémedlemmer stemte for å anbefale at personer med sykdommen burde forbys å donere blod, selv om vitenskapen fortsatt var usikker. FDA har ikke foretatt noen endelig avgjørelse, men det amerikanske Røde Kors, den største leverandøren av blod i USA, aksepterer ikke lenger blod fra personer med lidelsen.

Dr. Hansons studie har ikke blitt publisert enda. Hun sier hun har ikke fullført all testingen. Få dager etter komiteens avgjørelse, ble det publisert noen studier som identifiserer flere kilder til mulig muse-DNA kontaminering i XMRV-studier. Dr. Hanson sier hun testet sine prøver for muse-kontaminering, uten å finne noen.

I tillegg til Dr. Hansons studie, er det store studier ledet av helsemyndighetene på vei. En arbeidsgruppe studerer om XMRV eller relaterte virus påvirker blodforsyningen. En annen studie, ledet av det nasjonale instituttet for allergier og infektøse sykdommer, involverer innsamling og testing av blodprøver fra pasienter med kronisk utmattelsessyndrom. Disse studiene av koblingen mellom familien av retrovirus og sykdommen er sannsynlig å få signifikant betydning i det vitenskapelige miljøet.

I sitt kontor i Lyndonville, har Dr. Bell tatt vare på et bilde av viruset som Dr. DeFreitas fant voksende i en av cellene i spinalvæsken de tok fra et av barna som dro på sledetur i 1985. Bildet minner ham om det som har skjedd i fortiden, når motstridende studier fikk forskere til å miste interessen for retroviruset. «Min største frykt,» sier Dr. Bell, «er at folk vil strekke hendene i været og si at de ikke kommer til å forfølge dette.»

~~

En liten kommentar fra bloggeren/oversetteren på slutten: Jeg synes denne artikkelen som følger Dr. Bells kamp for å finne ut hva som skjedde etter utbruddet i Lyndonville belyser ildsjelenes kamp for å finne svaret på den mystiske sykdommen, og at Dr. Bell og andre ikke ville slå seg til ro med en forklaring om at det ikke var noe farlig, ikke noe annet enn «noe som satt i hodet». Artikkelen kunne godt ha vært litt skarpere når det gjelder CDCs rolle i det hele, blant annet det med at de var raskt ute til å sette navnet «kronisk utmattelsessyndrom» på en så alvorlig sykdom – de har ikke akkurat vært pådrivere for forskning rundt biomedisinske årsaker, og det har vært store kontroverser rundt deres rolle i forskningen. At Dr. DeFreitas ble presset til å avslutte sin forskning, synes jeg også kunne vært poengtert mer. Likevel synes jeg den røde tråden om at teorien om et retrovirus fra 1985 og frem til i dag synliggjør at man er på sporet av noe, og vi vet at Amy Dockser i Wall Street Journal følger XMRV-forskningen med interesse. Jeg synes det er litt rart at de nevner studien i Science, men ikke Alter/Lo-studien (FDA/NIH) som bekreftet funnene. Dog har ikke artikkelen hengt seg så mye opp i de negative studiene som ikke har vært replikerings-studier. Det er mye kontrovers på feltet, og det synes jeg de har fått fint fram. Å trekke inn pasienthistoriene fra Lyndonville frem til i dag viser hvor ulikt sykdomsforløpet kan være – den ene føler seg mer eller mindre frisk i dag, den andre er fortsatt alvorlig syk – men begge er smittet av MLV-relaterte virus. Jeg synes artikkelen belyser den utrolig vanskelige kampen for å få anerkjent sykdommen og få skikkelig forskning rundt det som helt klart har vært epidemiske utbrudd av en infektiøs sykdom.

For den som er interessert i å lese mer om historien til kronisk utmattelsessyndrom, og hvordan pasientene opp gjennom årene har blitt behandlet, anbefaler jeg boken Osler’s Web av Hillary Johnson. Hun blogger også på http://oslersweb.com/blog.htm.

En av mine favorittposter fra henne er den hun skrev etter publiseringen av Science-artikkelen i oktober 2009, og som jeg fikk lov til å oversette til norsk og legge ut på bloggen, den har tittelen «Vår Vietnamkrig er over»

…en generasjon av kvakksalvere og middelmådige forsker må være på retretten. La dem fortsette sine studier av ”kronisk utmattelsessyndrom”.

De virkelige vitenskapsfolkene har kommet på banen,  og de kommer til å studere XMRV-assosiert nevro-immun sykdom, også kjent som XAND. (XMRV-associated neuro-immune disease).

http://no.wikipedia.org/wiki/Food_and_Drug_Administration

Tagget: CDC, Dr. Bell, Dr. De Freitas, Historie, Kronisk utmattelsessyndrom, Lyndonville, Retrovirus, Utbrudd, Wall Street Journal

Posted in: Forskning, Internasjonalt, ME i media, XMRV